Pierwszego dnia 41. dorocznej konferencji JP Morgan Healthcare uderzył mnie Sanjay Doddamani (dyrektor generalny UpStream Healthcare), który powiedział, że „Zdrowie to stan niezależności”. Proste stwierdzenie, ale bardzo głęboka i interesująca soczewka, przez którą można oglądać prezentacje firm skoncentrowane na programie Day One Medicare Advantage. Być może poruszyło to moją strunę, ponieważ w dzisiejszym natłoku prezentacji reklamujących wyniki promotorów sieci pacjentów (NPS) to proste stwierdzenie przywodzi na myśl uczucia związane z godnością, szacunkiem, samodzielnością i, co być może najważniejsze, z wyborem – koncepcje które są trudne do skwantyfikowania w zgrabną liczbę NPS, ale które wszyscy rozpoznajemy i rozumiemy. Dobry stan zdrowia rzeczywiście daje nam szansę na niezależność, podczas gdy zły stan zdrowia, niewydolność ekonomiczna i/lub starzenie się mogą zmusić nas do uzależnienia, ciężaru i zobowiązania. Nie muszę przeprowadzać naukowej ankiety, aby określić, co osobiście wolisz.
Nasz system opieki zdrowotnej to dziwna i nieco niewygodna mieszanka zależności i niezależności (niektórzy nazwaliby tę drugą fragmentacją raczej niż niezależnością). Sposób, w jaki umożliwiliśmy funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych, oznacza, że bardzo niewiele osób ma jedno zintegrowane i skoordynowane rozwiązanie opieki zdrowotnej dla swoich potrzeb i że często nikt nie jest w pełni odpowiedzialny za opiekę nad pacjentem i koordynację finansową. Są specjaliści i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, którzy w większości kraju nie rozmawiają ani nie koordynują ze sobą; szpitale i ośrodki lecznictwa ambulatoryjnego konkurujące o pacjentów; oraz programy zarządzania świadczeniami aptecznymi i behawioralne podejścia do zdrowia, które często są wyodrębnione, aby były całkowicie oddzielone od reszty opieki medycznej. Kuracja – czyli do których drzwi zapukać w celu uzyskania opieki – to prawdziwy i poważny problem.
Jedną z odpowiedzi jest opieka zdrowotna prowadzona przez podstawową opiekę zdrowotną, obecnie najbardziej popularna na rynku Medicare Advantage. Dziś zaprezentowały się agilon health, Oak Street Health, Privia Health, Humana (o swojej zastrzeżonej sieci dostawców CenterWell) i JenCare. Pierwsze cztery to spółki notowane na giełdzie, a JenCare to prywatna spółka joint venture pomiędzy właścicielami ChenMed i Humana. JenCare niedawno mianował Steve’a Nelsona na stanowisko dyrektora generalnego, po tym jak pełnił funkcję szefa DuPage Medical Group i UnitedHealthcare. JenCare jest bardzo interesujące, ponieważ jej lekarze są na ogół zatrudnieni w modelu klinicznym i muszą przejść 9-12-miesięczny program szkoleniowy przed pracą w pełnym wymiarze godzin z pacjentami (w tym czasie są „odprogramowani z opłaty za usługę medycyna, jak powiedział Steve). Rozmiar panelu lekarskiego to około 400 pacjentów (nie jest to typowy panel płatny za usługę, obejmujący 1500-2000 pacjentów), z długimi wizytami i wytężonymi wysiłkami zaangażowania, aby upewnić się, że pacjenci są widziani co najmniej raz w miesiącu. JenCare w szczególności umieszcza swoje centra, podobnie jak Oak Street, na pustyniach opieki, gdzie dostęp do opieki zdrowotnej jest najtrudniejszy. 88% pacjentów JenCare ma jedną lub wiele chorób przewlekłych, 40% kwalifikuje się podwójnie do Medicare i Medicaid i przyjmuje średnio 9,5 leków. Średnia wieku ich pacjentów wynosi zaledwie 71 lat, ale ze względu na fakty demograficzne i problemy ze społecznymi uwarunkowaniami zdrowia wielu pacjentów ma znacznie starszy stan zdrowia.
Chociaż fakt, że JenCare korzysta z zastrzeżonego systemu informacyjnego ChenMed, który umożliwia stratyfikację ryzyka i zapobiegawcze kliniczne zarządzanie przepływem pracy oraz ma o 31% mniej hospitalizacji i o 50% mniej wizyt na izbie przyjęć niż przeciętny pacjent korzystający z usługi Medicare, jest imponujący, stwierdzenie, że Naprawdę chwyciło mnie to, że pacjenci otrzymują numer telefonu komórkowego swojego lekarza. Jest to część programowego podejścia kulturowego firmy polegającego na włączeniu wartości miłości i zaufania do opieki zdrowotnej. Uśmiechnąłem się, kiedy Steve opowiedział, jak próbował wyjaśnić model biznesowy swojego nowego pracodawcy swojej 86-letniej matce, co zaowocowało tęskną odpowiedzią matki: „Chciałbym czuć się kochanym, kiedy idę do lekarza”.
Lekarze też chcą być kochani. Model opieki zdrowotnej agilon wyraźnie odnosi sukcesy, przechodząc z 17 rynków w 2022 r. do przewidywanych 25 rynków w 2023 r., z podwojeniem liczby rynków w latach 2021–2023. agilon był w stanie zredukować liczbę przyjęć do szpitali na tysiąc seniorów o 27% i osiągnął lepszą kontrolę cukrzycy u swoich pacjentów w porównaniu z ogólną populacją Medicare. W modelu agilon praktyki lekarskie pozostają niezależne i nie są nabywane przez agilon (w przeciwieństwie do Optum czy systemów opieki zdrowotnej), ani też lekarze nie stają się pracownikami agilon (w przeciwieństwie do Oak Street). Zamiast tego agilon zawiera długoterminowe umowy z istniejącymi praktykami podstawowej opieki zdrowotnej na swoich rynkach, zapewnia zaawansowane narzędzia i analizy danych, wsparcie zarządzania i budowanie zespołu opieki. Steve Sell, dyrektor generalny agilon (który wcześniej był dyrektorem generalnym kalifornijskiego planu zdrowotnego Health Net (spółki zależnej Centene)), zwrócił uwagę na interesujący aspekt modelu afiliacji lekarzy agilon – lekarze mają już swoje praktyki, swoich pacjentów i własne zarządzanie – co pozwala agilonowi na szybkie wspieranie doskonalenia i rozwoju praktyk. Różni się to znacznie od innych obecnych modeli na rynku, które budują centra, rekrutują zatrudnionych lekarzy, a następnie pracują, aby z czasem zapełnić swoje ośrodki (czy linia filmowa „jeśli to zbudujesz, przyjdą” dzwoni dzwony?). Oak Street i CenterWell to deweloperzy nowych centrów „od podstaw”. Ta przewaga firmy agilon nie tylko zmniejsza koszty pozyskania kapitału, ale także pozwala jej kohortom na wcześniejsze osiągnięcie dojrzałości, a kohorty podmiotów obciążonych ryzykiem niższego szczebla w drugim roku wykazują znaczną redukcję wydatków medycznych i poprawę kliniczną. Steve Sell poinformował, że w stanie Michigan w ciągu 18 miesięcy agilon podwoił liczbę swoich lekarzy pierwszego kontaktu i członków. Poinformował również, jak potężne było dla współpracujących z nimi lekarzy otrzymywanie po raz pierwszy danych analitycznych pokazujących, jak jakość i wyniki każdego lekarza porównują się z innymi lekarzami praktykującymi i normami krajowymi. To daje lekarzom siłę i może szybko zmienić zachowanie. Steve Sell wspomniał również, że agilon z powodzeniem skrócił cykl sprzedaży dla nowych partnerów z około roku do około 4-6 miesięcy, co pomoże iść naprzód, gdy agilon osiągnie znaczną dodatnią EBITDA w 2023 r. Wreszcie, uznając, że systemy opieki zdrowotnej zostały bardzo aktywny w pozyskiwaniu lekarzy w ostatniej dekadzie, agilon podpisał swoje pierwsze partnerstwo z systemem opieki zdrowotnej, Maine Health, w 2022 roku. To potencjalnie otwiera nowy obszar dla partnerstwa i wzrostu.
Oak Street Health z pewnością miał dziś ciekawy dzień. Mike Pykos, ich dyrektor generalny i dyrektor finansowy Tim Cook, dali dziwnie powściągliwy wgląd w postępy Oak Street wypełnionej publiczności, zauważając, że mają teraz 169 ośrodków w 21 stanach ze 159 000 pacjentów i szacunkowymi przychodami w 2022 roku na około 2,155 miliarda dolarów. Podobnie jak ChenMed i JenCare, mają skoncentrowaną na seniorach działalność opartą na centrum, w której lekarze podstawowej opieki zdrowotnej skupiają się na przeciętnych panelach 500 pacjentów. Podczas gdy Mike wspomniał o ich postępach w zakresie zdrowia behawioralnego i usług farmaceutycznych, czułem, że prezentacja była nieco płaska i sprzeczna z wcześniejszymi entuzjastycznymi prezentacjami Oak Street. Rzeczywiście, wkrótce po zakończeniu prezentacji pojawiły się doniesienia prasowe, że CVS i Oak Street prowadzą rozmowy w sprawie fuzji, a podobno transakcja dotyczy zakupu przez CVS za około 10 miliardów dolarów. Gdyby tak się stało, przyniosłoby to CVS kilka korzyści. Po pierwsze, Oak Steet pokazał, że jest biegły, uruchamiając ponad 50 centrów rocznie, co może być zgodne z planem CVS dotyczącym stworzenia własnego ekosystemu opieki zdrowotnej. Po drugie, oferty Oak Street mogłyby zostać skoordynowane z ofertami Signify w celu rozszerzenia bezpłatnych ofert dla klientów CVS. CVS byłby również w stanie zapewnić ofertę integracji pionowej dla Medicare Advantage, zapewniając Aetnie początki odpowiedzi na działania United/Optum i Humana/CenterWell, a także szybką reakcję na zakup Walgreens/VillageMD o wartości 9 miliardów dolarów Summit Health, którą mój zespół pomógł zamknąć w ubiegłym tygodniu. Zakup CVS daje również możliwość ściślejszego dostosowania rozwiązań do zarządzania świadczeniami farmaceutycznymi CVS Caremark do lekarzy i pacjentów Oak Street, podobnie jak Cigna zaczęła robić z MDLIVE i Express Scripts Evernorth.
Dyrektor finansowy Humana, Susan Diamond, spędziła dziś część swojego czasu na mównicy, mówiąc o strategii przychodni dla seniorów opartej na podstawowej opiece CenterWell firmy Humana. Zauważyła, że CenterWell skorzystałoby na zakończonym niedawno pomyślnym rocznym okresie rejestracji Humana, dodając członków z wielu regionów. Susan wskazała, że CenterWell skoncentruje się na wspieraniu ekspansji de novo, uruchamiając nowe centra w nowych lokalizacjach. Wskazała również, że będą pewne działania w zakresie fuzji i przejęć, choć skupione na mniejszych i średnich transakcjach typu „tuck-in”.
Zrobiła również bardzo, bardzo interesujący komentarz, mówiąc, że prawa pierwokupu w umowach płatniczych Humana z grupami lekarzy i IPA zapewniają Humana naprawdę niezły ciąg możliwości przejęć, ponieważ ci lekarze decydują się na sprzedaż swoich praktyk. Co to znaczy? Biorąc za przykład Cano Health, Humana umieściła w swoich umowach płatniczych z grupami lekarskimi i IPA zapis dający Humana prawo do udziału w procesie sprzedaży, który podejmuje podmiot leczniczy, oraz do dopasowania (i odebrania) możliwości nabywcy strony trzeciej zakupu podmiotu lekarskiego, jeżeli Humana odpowiada cenowo i materiałowo warunkom. Na rynku fuzji i przejęć wiadomo, że prawo pierwokupu (lub ROFR) „schładza” wycenę, ponieważ mniej kupujących będzie skłonnych poświęcić czas lub pieniądze na rozważenie przejęcia, jeśli inny podmiot, taki jak Humana, może wkroczyć, dopasować ich warunki, wykraść transakcję i udaremnić zdolność kupującego do pomyślnego zamknięcia transakcji, nad którą spędzili miesiące, oraz znaczne opłaty transakcyjne. W wielu przypadkach ROFR są przyznawane tylko wtedy, gdy jednostka lekarska otrzymuje znaczną rekompensatę, ponieważ ROFR ogranicza ich zdolność do swobodnej sprzedaży firmy. Niedawno w przypadku Cano usłyszeliśmy plotki, że CVS był zainteresowany możliwym zakupem Cano, ale potem wycofał się po przyjrzeniu się kilku czynnikom, w tym prawdopodobnie ROFR Humana. Susan Diamond oddzielnie zauważyła również, że CenterWell stara się połączyć swoją działalność w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej z działalnością w zakresie opieki zdrowotnej w domu, tworząc bardziej kompleksowe rozwiązanie dla seniorów. Inicjatywy te są nadal w fazie budowy, ponieważ Susan zasugerowała, że chociaż CenterWell (który będzie jednym z dwóch segmentów raportów publicznych Humana rozpoczynających się w 2023 r.) ma znaczną wartość, to w 2025 r.
A potem jest zdrowie Privia. Po liczbach wygląda to nieźle. 920 placówek opieki, 4 miliony pacjentów, opieka oparta na wartości i zwrot kosztów oparty na ryzyku, z 112 000 Medicare Advantage i dobrze działającymi ACO MSSP, ACO REACH oraz ryzykiem komercyjnym i Medicare Advantage. Nie jest to kupowanie grup, ale zrzeszanie się poprzez umowę o zarządzanie / umowę z płatnikiem i zapewnianie lekarzom możliwości zarządzania. Privia przechodzi również do systemów opieki zdrowotnej opartych na wartościach, odnotowując nowe ustalenia z Novant Health w Północnej Karolinie i Ohio Health w Ohio. Czym zatem jest Privia? Odpowiedź brzmi, że jest to odzwierciedlenie dzisiejszego systemu opieki zdrowotnej, z pewnymi opłatami za usługi, niektórymi ACO i opieką opartą na wartościach oraz pewnym ryzykiem. Więc nie tak bardzo skupiony na Medicare Advantage jak agilon, Oak Street czy Jencare. Ale jest to również model partnerstwa lekarzy, a nie model pozyskiwania/kontroli. Lekarze mogą zachować prawo własności do własnej grupy, ale mogą też być częścią czegoś większego. A jeśli to naprawdę możliwe, kto nie chciałby mieć ciastka i zjeść ciastko?
Jutro przyjrzymy się zmianom w programie dostosowania ryzyka Medicare, które mają zostać ogłoszone na początku lutego, i zobaczymy, czy te zmiany są światłem na końcu tunelu regulacyjnego, czy też światło pędzącego pociągu. Przyjrzymy się również interesującym wynikom rocznej rejestracji, co to może oznaczać w odniesieniu do możliwości recesji, a także niektórym godnym uwagi rzeczom, które dzieją się w sektorze Medicaid, a także kilku niespodziankom.
